Les protocoles diabète
du Réseau de Santé Paris-Nord:

I – RAPPEL DES RECOMMANDATIONS DE L’ANAES

L’auto-surveillance glycémique ne doit pas être recommandée de principe pour le suivi du diabète de type 2 traité par le régime et/ou les hypoglycémiants oraux, car son intérêt dans cette indication n’est pas actuellement démontré (grade B).

L’auto-surveillance glycémique est cependant utile, a priori à titre temporaire, pour les 3 indications suivantes (accord professionnel) :

• sensibiliser le patient à l’intérêt de la diététique et d’un exercice physique régulier. Elle constitue souvent un outil précieux d’éducation
• déterminer la posologie d’un sulfamide en début ou lors d’un changement de traitement oral (notamment pour prévenir les hypoglycémies asymptomatiques)
• en cas de maladie intercurrente ou de prescription d’une médication diabétogène

Une auto-surveillance glycémique régulière est nécessaire chez le diabétique de type 2 traité par insuline (grade B) .

Rappel : Grade A = prouvé - Grade B = probable - Grade C = possible - Pour le reste = accord professionnel

II – DE L’AUTO-SURVEILLANCE A L’AUTO-CONTROLE

La simple prescription d’une auto-surveillance glycémique n’impliquant pas de décision thérapeutique immédiate pour le patient semble effectivement d’un intérêt limité, en réalité fonction de la stratégie adoptée spontanément par le patient. Les patients adoptant une stratégie de résolution de problème passeront d’eux même spontanément à l’auto-contrôle. L’auto-surveillance sera par contre vite abandonnée par les patients ayant une stratégie d’évitement et elle sera vécue comme inutilement angoissante pour les patients ayant une stratégie émotionnelle.

Le passage de l’auto-surveillance à l’auto-contrôle glycémique suppose de définir avec le patient :

• la fréquence
• les horaires
• les objectifs glycémiques
• et les algorithmes thérapeutiques

La prescription doit donc être individualisée fonction du patient, des objectifs et du traitement.

III – EN PRATIQUE

1) Modalités de prescription en fonction du traitement

• chez les patients traités par exercice physique et diététique, avec ou sans biguanides ou Acarbose, l’auto-surveillance n’est pas indispensable. Si elle est pratiquée, on peut conseiller au moins deux analyses par semaine. L’objectif est ici une quasi normalisation des glycémies : pré-prandiale < 1,20 g/l – post prandiale 2 h après le repas < 1,40 g/l.

Lorsqu’il dépasse les objectifs, le malade doit essayer de modifier son alimentation et/ou augmenter son activité physique en contrôlant plus fréquemment ses glycémies capillaires. Si les résultats restent au dessus des normes fixées, le patient doit consulter le médecin généraliste responsable du suivi, pour discuter de l’instauration ou de l’augmentation de la posologie des hypoglycémiants oraux.

• l’auto-contrôle glycémique paraît souhaitable lorsque le malade est sous bithérapie associant biguanides et sulfamides hypoglycémiants. La fréquence peut aller de 2 contrôles par semaine (de préférence le matin à jeun et le soir avant le dîner) à 1 contrôle par jour. L’objectif est alors en général d’obtenir une glycémie à jeun comprise entre 0,80 et 1,40 voire 1,60 g/l et une glycémie vespérale entre 0,80 et 1,20 voire 1,40 g/l.
• si le malade n’atteint pas ces objectifs, il doit réévaluer l’ensemble de son traitement, si nécessaire consulter son médecin généraliste responsable du suivi. Malgré l’absence de preuve du bénéfice d’une autogestion thérapeutique, on peut proposer que le patient soit lui même amené à augmenter la posologie des sulfamides hypoglycémiants selon des algorithmes préalablement établis avec son médecin. Cette auto-adaptation posologique suppose un contrôle de la glycémie capillaire au moins 2 fois par jour, le matin et le soir avant le dîner.
• en cas de discordance entre des glycémies pré-prandiales satisfaisantes et une HbA1c trop élevée, il paraît judicieux de demander au patient de contrôler les glycémies post prandiales 2 heures après le repas, au moins de façon épisodique.
• lorsque est envisagée une insulinothérapie (HbA1c > 8 % ou glycémie à jeun > à 1,60 g/l), c’est en général plusieurs mois avant le début de l’insulinothérapie que doit être enseignée la pratique du contrôle glycémique, au moins 2 fois par jour. La prescription de l’insulinothérapie se fait alors sur la base d’un contrat glycémique (voir référence insulinothérapie).

2) Carnet de surveillance

Un carnet de surveillance spécifique du diabète de type 2 sera systématiquement proposé au patient. Il pourra noter sur ce carnet non seulement ses résultats glycémiques, mais également son traitement, son activité physique, ses écarts diététiques en plus ou en moins, ses chiffres de pression artérielle, ses taux de cholestérol, triglycérides HDL, sa créatininémie, son poids et les examens du fond d’œil.

3) Choix d’un appareil de lecture

Idéalement, le malade doit pouvoir choisir entre 2 ou 3 appareils après les avoir utilisés lui-même et après avoir été informé par les professionnels des avantages et des inconvénients de chaque appareil. Lors de la formation initiale collective et des ateliers ultérieurs de formation, l’auto-contrôle glyémique doit être systématiquement réévalué en groupe (un patient montre sa technique, les autres l’évaluent).

Dans le cadre du réseau, il serait souhaitable que les praticiens puissent prêter aux patients un lecteur de glycémie afin que la décision de la prescription soit prise après un temps d’expérimentation et de discussion sur l’intérêt de l’auto-contrôle glycémique.

4) Contrôle qualité, observance

On demandera au patient de vérifier la fiabilité de ses résultats lors de prises de sang simultanées pour dosage de la glycémie, on s’assurera de la bonne technique de mesure et de l’entretien correct de l’appareil de lecture. En cas de discordance entre le dosage de l’HbA1c et l’auto-surveillance glycémique et/ou les glycémies dosées au laboratoire, on fera part de cette discordance au patient en lui demandant de repérer, grâce à l’auto-surveillance, les glycémies élevées de la journée. Il est en effet essentiel que l’auto-surveillance glycémique ne se transforme pas en « carnet de notes scolaires », mais soit un outil utile pour le patient pour ses prises de décisions thérapeutiques immédiates comme pour le dialogue avec le soignant sur les adaptations thérapeutiques éventuelles.

RESUME

• Le bénéfice de l’auto-surveillance glycémique n’est pas aujourd’hui prouvé au cours du diabète de type 2. Il est cependant probable et absolument évident pour certains patients.
• Pour être efficace, l’auto-surveillance glycémique doit déboucher sur un auto-contrôle glycémique avec adaptation thérapeutique réalisée par le patient lui même. L’auto-contrôle glycémique suppose donc de définir avec le patient la fréquence, les horaires, les objectifs glycémiques et les algorythmes thérapeutiques.
• L’auto-contrôle glycémique paraît très souhaitable lorsqu’un malade est sous bithérapie associant biguanides et sulfamides hypoglycémiants. On peut conseiller l’auto-adaptation posologique des sulfamides hypoglycémiants ou des glinides.
• L’autosurveillance glycémique est indispensable lorsqu’on envisage une insulinothérapie, et ce plusieurs mois avant la prescription. L’autosurveillance glycémique permet alors de définir avec le patient des contrats d’objectifs glycémiques qui, s’ils ne sont pas atteints, l’amèneront à accepter la prescription d’insuline.
• Les 2 glycémies les plus importantes de la journée sont la glycémies à jeun et la glycémie avant le dîner. En cas de discordance entre les glycémies pré-prandiales satisfaisantes et une HbA1c trop élevée, il est judicieux de demander au patient de contrôler les glycémies post prandiales 2 heures après les repas au moins de façon épisodique.