Les protocoles diabète
du Réseau de Santé Paris-Nord:

La mort subite, l’infarctus du myocarde sont trop souvent la première manifestation de la maladie coronaire qui représente la cause principale des décès chez les diabétiques. Chez les diabétiques coronariens, la symptomatologie clinique peut être atypique ou totalement absente.

I – LA PRISE EN CHARGE DES DIABETIQUES CORONARIENS

Tous les diabétiques de type 1 et de type 2 qui ont déjà souffert d’une manifestation de la maladie coronaire : angor, infarctus, angioplastie, pontage aorto-coronarien, sont à haut risque de morbi-mortalité cardio-vasculaire, le patient et son entourage doivent être clairement informés sur les modalités du suivi et du traitement.

Lors de la consultation, l’interrogatoire doit rechercher l’existence de symptômes thoraciques typiques ou atypiques, évaluer la consommation éventuelle de Trinitrine. L’examen clinique doit vérifier que la PA est bien contrôlée, qu’il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque ou d’anomalie évocatrice d’une autre localisation de la maladie vasculaire.

La modification des symptômes cliniques justifie une consultation cardiologique.

A- LE SUIVI DIABETOLOGIQUE

• Chez les diabétiques de type 1, l’insulinothérapie doit être fractionnée pour assurer un contrôle glycémique correct (HbA1c < 8 %) tout en évitant les hypoglycémies.
• Chez les diabétiques de type 2, le régime est souvent mieux suivi après le diagnostic de maladie coronaire. ; s’il n’est pas suffisant pour maintenir un équilibre glycémique correct (HbA1c < 8 %) l’insuline doit être préférée aux antidiabétiques oraux. L’activité physique modérée n’est pas contre-indiquée mais au contraire souhaitable ; elle doit faire l’objet d’une réadaptation cardio-vasculaire spécialisée. Si l’équilibre alimentaire et l’activité physique ne sont pas suffisants pour maintenir un équilibre glycémique correct, l’insuline doit être préférée aux sulfamides hypoglycémiants. La Metformine n’est contre-indiquée qu’en cas de signe clinique d’insuffisance cardiaque. Elle doit bien sûr être arrêtée immédiatement en cas de complication cardio-vasculaire aiguë (les glitazones sont contre-indiquées en cas de diminution de la fraction d’éjection, même en l’absence de symptôme clinique).

B- LE SUIVI CARDIOLOGIQUE ET LA PRISE EN CHARGE DES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE

Chez les diabétiques coronariens, la prévention secondaire doit comporter :

• 1) l’arrêt impératif du tabac
• 2) la prescription d’une statine, quel que soit le taux de cholestérol plasmatique et la vérification de la normalisation du LDL cholestérol (qui doit être inférieur à 1 g/l sous traitement) (LDL cholestérol = cholestérol total – HDL cholestérol – triglycérides/5 (formule de Friedwald, valable si les triglycérides sont inférieurs à 3 g/l). Si le HDL cholestérol est inférieur à 0,40 g/l et/ou si les triglycérides sont supérieurs à 2 g/l, on peut associer un fibrate en surveillant les transaminases et les CPK
• 3) la prescription d’un bêta-bloquant cardio-sélectif quel que soit le niveau de pression artérielle
• 4) enfin, une petite dose d’Aspirine
• 5) compte tenu des résultats de l’étude HOPE, la prescription systématique d’un IEC serait également souhaitable. L’association bêta-bloquant - IEC assure habituellement un traitement anti-ischémique correct. Si un malade ainsi traité continue de souffrir, il doit être adressé à un cardiologue.

II – LE DIAGNOSTIC DE LA MALADIE CORONAIRE CHEZ LES DIABETIQUES

Un diabétique peut être asymptomatique, avoir un ECG de repos normal et être porteur de lésions coronariennes sévères. Une telle éventualité s’observe essentiellement chez :

• les hommes de plus de 60 ans, et les femmes de plus de 70 ans (ou de plus de 60 ans si ménopause précoce non substituée)
• artéritiques ou ayant eu un AVC
• néphropathes avec ou sans insuffisance rénale
• ou cumulant différents facteurs de risque : tabagisme, HTA, dyslipidémie

Chez ces malades à très haut risque coronarien, une investigation non invasive de dépistage peut être proposée par le cardiologue ou le médecin responsable du suivi. Elle repose essentiellement sur une épreuve d’effort maximale (fréquence obtenue supérieure à 80 % de la FMT pour un effort supérieur à 90 watts), démaquillée, c’est-à-dire réalisée après arrêt des médicaments anti-ischémiques (bêta-bloquants et inhibiteurs calciques).

Le diagnostic de la maladie coronaire chez un sujet asymptomatique impose la réalisation d’une coronarographie et la mise en œuvre d’un traitement identique à celui des diabétiques coronariens (niveau de preuve = grade C)

RESUME

• Un diabétique coronarien doit bénéficier des mesures suivantes :
• traitement hypoglycémiant avec pour objectif une HbA1c inférieure à 8 %
• Metformine et insuline ont une place particulière
• arrêt impératif du tabac
• prescription d’une statine
• prescription d’un bêta bloquant cardio-sélectif
• petites doses d’Aspirine
• IEC
• Le dépistage systématique de l’ischémie myocardique silencieuse chez les diabétiques reste discuté. Il n’est envisageable que chez les patients à très haut risque coronarien (risque de morbi-mortalité coronarienne supérieur à 2 % par an).