L’association HTA et diabète s’observe chez environ 30 % des diabétiques de type 1, 70 % des diabétiques de type 2. L’hypertension artérielle augmente l’incidence de la macroangiopathie diabétique et aggrave la macroangiopathie et la microangiopthie diabétiques. Un traitement anti-hypertenseur bien conduit réduit donc de façon très significative le risque de morbi-mortalité cardio-vasculaire et ralentit l’évolution de la néphropathie et de la rétinopathie diabétiques.
I – HTA et DIABETE DE TYPE 2
Au cours du diabète de type 2, il s’agit essentiellement d’une hypertension artérielle essentielle, apparaissant dans la moitié des cas environ avant le diabète lui même. Dans 20 % des cas, diabète et hypertension sont découverts en même temps. L’hypertension apparaît après le diabète dans environ 30 % des cas.
Les études récentes, en particulier l’UKPDS et l’étude HOT sont en faveur de seuils d’intervention médicamenteux et d’objectifs thérapeutiques plus stricts chez les patients diabétiques que chez les patients non diabétiques.
Encore faut-il s’être préalablement assuré de la réalité de l’hypertension artérielle lors de plusieurs consultations successives grâce à une technique de mesure précise : position demie assise après 5 minutes de repos physique et psychologique avec un brassard adapté au volume du bras, si nécessaire confirmé par holter tensionnel ou auto-mesure tensionnelle. Le diagnostic sera retenu si à plusieurs reprises la pression artérielle est supérieure ou égale à 140/90 mm Hg quel que soit l’âge du patient. Si la pression artérielle systolique est supérieure à 140 mm Hg et la diastolique inférieure à 90 mm Hg, on parlera d’hypertension artérielle systolique, plus fréquente chez les diabétiques en raison de troubles de compliance artérielle (rigidité, médiacalcose). La mesure de la pression artérielle en position assise doit être complétée par une mesure en position debout pendant 1 à 3 minutes afin de dépister une hypotension orthostatique.
II – TRAITEMENT
Le but du traitement actuellement reconnu (ANAES) est d’obtenir des chiffres inférieurs à 140/80 mm Hg en l’absence d’effet secondaire, notamment d’hypotension orthostatique symptomatique comportant un risque de chute. Il importe donc chez le diabétique âgé, sous traitement anti-hypertenseur, de vérifier non seulement la pression artérielle en position allongée ou semi-couchée, mais aussi en position debout et de donner éventuellement des conseils de prudence lors du lever (lever en deux temps).
Les médicaments à utiliser
- les résultats de l’étude HOPE conduisent à proposer en première intention un IEC aux doses usuelles
- les médicaments de seconde intention sont : les diurétiques à faibles doses (12,5 à 25 mg d’hydrochlorothiazide par jour ou 20 à 40 mg de Furosémide ou 1,25 mg d’Indapamide), les bêta-bloquants cardio-sélectifs particulièrement en cas d’insuffisance coronaire.
- en troisième intention, ces médicaments peuvent être associés entre eux ou à un inhibiteur calcique de longue durée d’action. Les dihydropyridines, de durée d’action brève, sont à éviter. Les alpha bloquants ne doivent pas être utilisés en première intention du fait du risque d’insuffisance cardiaque, complication plus fréquente chez les diabétiques. S’ils sont utilisés, ils doivent être associés à un diurétique ou un IEC. Il importe alors de vérifier l’absence d’hypotension orthostatique importante.
III - LE SUIVI DU DIABETIQUE HYPERTENDU
- La pression artérielle doit être prise en position assise et debout à chaque consultation.
- En cas d’hypertension artérielle persistante malgré l’association de 3 anti-hypertenseurs, il faut s’assurer :
- 1°) que parmi ces anti-hypertenseurs, il y a un diurétique
- 2°) que la consommation sodée n’est pas trop importante (natriurèse inférieure à 100 mEq/jour)
- 3°) que le malade prend bien ses médicaments. Dans la mesure du possible :
- proposer des associations médicamenteuses à doses fixes (IEC + diurétiques ou bêta bloquants + inhibiteurs calciques)
- rediscuter avec le patient l’heure de prise des médicaments
- s’assurer de l’absence d’effet secondaire qui expliquerait la non prise régulière des médicaments
- avant d’envisager éventuellement un holter tensionnel ou surtout de proposer une auto-mesure tensionnelle pour vérifier la réalité de la résistance au traitement de l’hypertension artérielle
- Sur le plan des examens complémentaires, la surveillance se confond avec celle du diabète, en dehors de la surveillance particulière de la kaliémie (augmentée par les IEC, les inhibiteurs des récepteurs de l’angio II, les bêta bloquants, les diurétiques du tubule distal, diminuée par les diurétiques thiazidiques et les diurétiques de l'anse).
IV - CAS PARTICULIERS
- 1°) en cas de microangiopathie rétinienne ou rénale, en plus de la recherche d’un bon équilibre du diabète, la prescription d’un IEC est conseillée quelle que soit la pression artérielle. On augmentera le traitement anti-hypertenseur si la pression artérielle est supérieure ou égale à 130/80 mm Hg.
- 2°) en cas de macroangiopathie clinique
- il ne semble pas exister de courbe en J en ce qui concerne l’insuffisance coronaire. Les bêta bloquants cardio-sélectifs sont particulièrement indiqués. L’association avec les IEC est également recommandée
- en cas d’artérite des membres inférieurs, la contre-indication classique des bêta bloquants doit être relativisée, les bêta bloquants cardio-sélectifs ne semblant pas aggravants au long cours. Et ces malades ont par ailleurs un haut risque coronarien. Ce n’est que lorsqu’il existe des troubles trophiques (stade IV) qu’il faut réduire temporairement le traitement anti-hypertenseur et diminuer progressivement voire arrêter le traitement bêta bloquant sous surveillance de l’ECG.
- en cas d’insuffisance circulatoire cérébrale avec sténose des artères intra-crâniennes, il faut éviter les situations de bas débit en particulier chez les personnes âgées et lors des hypotensions orthostatiques (lever, périodes post prandiales). Les dihydropyridines d’action longue semblent alors bien tolérées.
- 3°) chez les personnes très âgées, de plus de 80 ans, le seuil d’intervention thérapeutique doit être élevé à 160/90 mm Hg, les posologies doivent être prudentes compte tenu des altérations du baro-réflexe et du risque de chute, particulièrement grave à cet âge. Les médicaments de première intention sont : les diurétiques à faible dose, les bêta bloquants après vérification de l’absence de trouble de conduction auriculo-ventriculaire à l’ECG, et les inhibiteurs calciques.
RESUME
- 70 % des diabétiques de type 2 ont une hypertension artérielle essentielle.
- Le diagnostic d’hypertension artérielle repose sur la prise de la pression artérielle lors de plusieurs consultations selon une technique de mesure précise, avec en particulier un brassard adapté au volume du bras.
- Le traitement énergique de l’hypertension artérielle réduit la morbi-mortalité cardio-vasculaire et l’évolution de la microangiopathie diabétique.
- Le seuil d’intervention thérapeutique (ANAES) est une pression artérielle supérieure ou égale à 140/80 mm Hg. L’objectif est une pression artérielle inférieure à 140/80 mm Hg.
- Les IEC doivent être utilisés en première intention. En seconde intention, ils peuvent être associés aux diurétiques à faibles doses ou aux bêta bloquants cardio-sélectifs. En troisième intention, ces médicaments peuvent être associés entre eux ou à un inhibiteur calcique de longue durée d’action.
- Cas particuliers
- en cas de microangiopathie rétinienne ou rénale, il convient de prescrire un IEC. L’objectif est d’obtenir une pression artérielle inférieure à 130/80 mm Hg
- en cas de coronaropathie, il faut privilégier les bêta bloquants cardio-sélectifs
- l’artérite des membres inférieurs ne doit pas être une contre-indication à l’utilisation des bêta bloquants cardio-sélectifs.
