Le recours à l’insulinothérapie est souvent nécessaire dans le diabète de type 2, dans la mesure où 50 % des diabétiques de type 2 sont mal équilibrés avec une HbA1c supérieure à 8 %, malgré l’association d’un traitement hypoglycémiant oral à posologie maximale et en l’absence de trouble majeur du comportement alimentaire.
I – QUAND RECOURIR A L’INSULINOTHERAPIE ?
- 1) Lorsqu’il existe une ou plusieurs contre-indications à l’utilisation des anti-diabétiques oraux (insuffisance rénale, insuffisance hépatique sévère, allergie aux sulfamides, grossesse …)
- 2) En période opératoire avec anesthésie générale
- 3) Lors d’un épisode de déséquilibre aigu du diabète secondaire par exemple à un infection ou une corticothérapie
- 4) En cas d’échec du traitement anti-diabétique oral dont la posologie maximale actuelle repose sur l’association de 3 Glucophage 850 + 3 Daonil 5 mg. L’association à l’Acarbose en trithérapie n’a pas montré de bénéfice.
Le recours à l’insulinothérapie peut alors être discuté :
- soit lorsque l’HbA1c est supérieure ou égale à 8 %
- soit plus précocement notamment s’il s’agit d’un sujet encore jeune (moins de 65 ans) lorsque la glycémie à jeun est supérieure à 1,60 ou 1,80 g/l alors que l’HbA1c est inférieure à 8 % (le plus souvent la glycémie à 18 heures est alors inférieure à 1,20 ou 1,40 g/l). Dans ce cas, l’augmentation de la posologie des sulfamides hypoglycémiants peut entraîner des hypoglycémies de fin d’après midi, sans pour autant réduire l’hyperglycémie de l’aube.
Dans tous les cas, le bénéfice de l’insulinothérapie doit être évalué sur l’évolution du taux d’HbA1c et du poids. L’absence d’amélioration de l’HbA1c, éventuellement l’aggravation de la surcharge pondérale, doivent amener à revoir la stratégie thérapeutique.
II – CONTRE INDICATIONS RELATIVES
Par contre, le recours à l’insulinothérapie est contre-indiqué si le déséquilibre du diabète s’accompagne d’une prise de poids récente témoignant d’une mauvaise observance diététique. Le risque d’une insulinothérapie est dans ce cas d’aggraver la prise de poids sans forcément permettre d’obtenir un bon équilibre glycémique. Il importe alors de revoir avec le patient les difficultés à suivre les recommandations diététiques et l’activité physique, envisager si nécessaire des consultations longues d’expertise ou une hospitalisation en Unité d’Education Thérapeutique.
Le recours aux cures de régime basses calories ou aux cures d’insulinothérapie optimisée transitoire d’une ou deux semaines n’est plus actuellement recommandé.
III – PREPARATION A L’INSULINOTHERAPIE
- La mise à l’insuline nécessite un apprentissage préalable à l’auto-surveillance glycémique et une éducation pour passer de l’auto-surveillance à l’auto-contrôle.
- Le passage à l’insulinothérapie doit être le plus souvent l’aboutissement de plusieurs mois de négociations avec le patient pour optimiser le traitement hygiéno-diététique et la prise des hypoglycémiants oraux à l’aide de contrats thérapeutiques avec des objectifs glycémiques chiffrés.
- Si l’insulinothérapie ne doit pas être dramatisée, elle ne doit pas non plus être banalisée. L’angoisse que suscite le recours aux injections doit être utilisée pour optimiser le traitement grâce à des changements comportementaux. C’est à la fin de cette phase de préparation (dont la longueur varie en fonction des patients) que le malade pourra accepter pleinement la décision de l’insulinothérapie et l’utiliser avec succès en minimisant le risque de prise de poids.
IV – QUEL TYPE D’INSULINOTHERAPIE PROPOSER ?
(Ce paragraphe n'est pas totalement à jour, il est en cours de révision.)
- Le plus souvent, lorsque la glycémie pré-prandiale la plus élevée est celle du matin à jeun, on propose une insulinothérapie au coucher (dite « bed time ») en préférant une insuline retard type NPH, en maintenant l’association aux hypoglycémiants oraux dans la journée. On débute par une posologie faible de 6 à 8 unités pour éviter toute hypoglycémie. L’augmentation des doses sera réalisée de 2 en 2 unités, adaptées en fonction de l’objectif glycémique fixé : glycémie du matin inférieure à 1,40 ou 1,60 g/l, HbA1c inférieure à 6,5 ou 7 %. On peut être amené à réduire la posologie des sulfamides hypoglycémiants dans la journée si les glycémies avant le dîner sont inférieures à 0,8 g/l.
- L’insulinothérapie est débutée soit au cours d’une brève hospitalisation ou au cours d’une hospitalisation de jour, soit en dehors de toute hospitalisation. Cette dernière solution suppose que le trio patient – médecin généraliste – diabétologue fonctionne en étroite collaboration, si besoin avec l’aide d’une infirmière libérale en cas d’impossibilité pour le patient de se prendre en charge. La prescription d’infirmière à domicile peut être faite pour une période courte, l’infirmière accompagnant le patient vers une autonomie. Si l’insulinothérapie est débutée en ambulatoire, il peut être utile que le patient réalise sa première injection au cabinet du médecin (en utilisant des doses minimes, par exemple 2 unités).
- Cette insulinothérapie au coucher sera plus facilement réalisée grâce au stylo à insuline de maniement plus facile que les seringues. L’autosurveillance glycémique doit être poursuivie, au minimum une fois par jour le matin pour juger de l’efficacité des doses d’insuline administrées, et à la demande dans la journée notamment avant le dîner pour vérifier l’absence d’hypoglycémie et au coucher.
V – EDUCATION DU PATIENT
Le patient bénéficiera bien sûr d’une éducation sur :
- la technique d’injection d’insuline
- le maniement des stylos à insuline
- la pratique de l’auto-surveillance glycémique
- l’adaptation des doses d’insuline
- le risque hypoglycémique, sa prévention et son traitement immédiat
VI – QUE FAIRE EN CAS D’ECHEC ?
- L’indication de l’insuline doit être rediscutée
- L’ensemble de la stratégie thérapeutique doit être revu avant de changer le schéma d’insulinothérapie
- L’optimisation de l’insulinothérapie peut aller jusqu’à 3 ou 4 injections par jour (au besoin avec des analogues de l’insuline rapide). Les sulfamides sont alors arrêtés, les biguanides sont par contre maintenus. L’insulinothérapie optimisée suppose une collaboration entre le médecin généraliste et le médecin spécialiste libéral ou hospitalier.
RESUME
Insulinothérapie :
Quand ?
- si contre indication aux hypoglycémiants oraux (insuffisance rénale, grossesse, …)
- période opératoire avec anesthésie générale
- déséquilibre aigu du diabète (infection, corticothérapie, …)
- surtout, échec du traitement oral à posologie maximale (glycémie à jeun > 1,80 g/l et/ou HbA1c >8 %)
Contre-indications
- prise de poids
- mauvaise observance du traitement
Préparation à l’insulinothérapie
- apprentissage préalable de l’auto-surveillance glycémique
- négociation de contrats d’objectifs glycémiques
Comment ?
- en ville ou à l’hôpital, en ambulatoire ou lors d’une hospitalisation
- commencer par une insuline semi-retard injectée au coucher
- nécessité d’une éducation
Avis spécialiste recommandé
