Les protocoles diabète
du Réseau de Santé Paris-Nord:

Un tiers des diabétiques de type 1 et de type 2 sont albuminuriques. Il est techniquement possible, à la condition que les malades bénéficient d’un suivi médical correct qu’ils acceptent de prendre régulièrement leur traitement, de prévenir la survenue de l’insuffisance rénale sévère et de retarder pendant de nombreuses années, le stade de l’insuffisance rénale terminale. Malgré cela, entre 1989 et 1995 dans notre pays, parmi les malades en épuration extra-rénale, le pourcentage de diabétiques a doublé.

I – HISTOIRE NATURELLE DE LA NEPHROPATHIE DIABETIQUE

Le premier stade décelable en pratique clinique, est celui de la néphropathie débutante, définie par une microalbuminurie permanente : excrétion urinaire d’albumine (EUA) entre 20 – 200 mg/l ou 30 – 300 mg/24 heures. En l’absence d’un contrôle glycémique et tensionnel de qualité, l’EUA va augmenter progressivement, de même que les valeurs de pression artérielle.

Le stade de néphropathie patente ou clinique est défini par l’association d’une protéinurie supérieure à 300 mg/24 heures et qui peut atteindre plusieurs grammes par 24 heures, avec élévation indiscutable de la pression artérielle, puis une détérioration progressive et rapide de la filtration glomérulaire.

Chez les diabétiques de type 2, l’histoire naturelle de la néphropathie est très variable. La microalbuminurie peut être présente dès la découverte du diabète. Au stade de néphropathie clinique, dans environ 1/3 des cas, l’atteinte rénale n’est pas directement liée au diabète, notamment chez les malades indemnes de rétinopathie. Chez les diabétiques de type 2, âgés, l’élévation de la créatinine plasmatique n’est qu’un reflet très imparfait de la fonction rénale, d’où la nécessité absolue pour apprécier la fonction rénale de calculer la clairance de la créatinine selon la formule de Cockroft (utiliser ce lien pour effectuer le calcul automatique) :

Créatinine (ml/mn) = (140 – âge (années) x poids (kg) x K)/(créatininémie (µmol/l))

K = 1,25 pour l’homme et 1 pour la femme

Si la créatinine plasmatique est exprimée en mg/l, il faut en multiplier le chiffre par 8,8 pour obtenir la valeur en µmol/l.

Chez les diabétiques de type 2, insuffisants rénaux, une aggravation brutale de l’insuffisance rénale (pas toujours réversible) est très souvent provoquée par :

• une deshydration aiguë, un traitement diurétique à fortes doses
• une posologie trop forte d’IEC
• le recours à des explorations radiologiques comportant l’administration d’opacifiants iodés (artériographie, coronarographie, scanner)
• l’utilisation isolée ou en combinaison de médicaments néphrotoxiques (AINS, antibiotiques)

II – LE SUIVI DE LA NEPHROPATHIE DIABETIQUE

Le suivi de la néphropathie diabétique implique au moins une fois par an chez tous les diabétiques, de réaliser un dépistage de la microalbuminurie, après avoir vérifié l’absence de sang ou d’infection dans les urines (bandelette). Pour les valeurs limites, proches de 30 mg/24 heures – 20 mg/l, il faut répéter les dosages 2 ou 3 fois à intervalles rapprochés.

Si la microalbuminurie est confirmée, il importe d’éliminer une autre pathologie uro-néphrologique (ECBU, échographie reins et voies urinaires). La taille des reins est normale lors de la néphropathie diabétique.

S’il existe une rétinopathie diabétique, il peut s’agir d’une néphropathie diabétique débutante. S’il existe une hypertension artérielle, et des lésions d’athérosclérose, il peut s’agir d’une néphropathie vasculaire, la microalbuminurie témoignant alors d’une dysfonction endothéliale diffuse justifiant un traitement intensif des facteurs de risque cardio-vasculaire et la prescription d’un IEC. Chez le diabétique de type 2, la microalbuminurie est surtout un marqueur prédictif de la survenue d’un accident cardio-vasculaire majeur.

Une fois par an chez tous les diabétiques de type 2, un dosage de la créatinine plasmatique doit être réalisé. Dès que la valeur dépasse 115 µmol/l chez un sujet de plus de 65 ans, un calcul de la clairance de la créatinine doit être effectué.

Il est maintenant établi que l’arrêt du tabac, un contrôle glycémique (HbA1c < 8 %) et tensionnel (pression artérielle 140/80 mmHg), un traitement par IEC, la correction d’une dyslipidémie (LDL < 1,30 g/l), permettent de ralentir de façon très significative l’évolution de la néphropathie diabétique et de réduire la morbi-mortalité cardio-vasculaire prématurée, particulièrement fréquente chez les diabétiques néphropathes.

RESUME

• La clairance de la créatinine est calculée par la formule de Cockroft (utiliser ce lien pour effectuer le calcul automatique):
• Créatinine (ml/mn) = (140 – âge (années) x poids (kg) x K)/(créatininémie (µmol/l))
• K = 1,25 (homme) 1 (femme)
• Il faut doser au moins une fois par an la créatininémie et la microalbuminurie.
• Une microalbuminurie augmentée, supérieure à 30 mg/24 heures chez le diabétique de type 2, témoigne essentiellement d’un risque cardio-vasculaire accru.
• Si la microalbuminurie s’associe à une rétinopathie (volontiers sévère), elle peut traduire en l’absence d’autres étiologies, une néphropathie diabétique débutante justifiant un traitement anti-hypertenseur énergique comportant un IEC.