Les protocoles diabète
du Réseau de Santé Paris-Nord:

I – DEUX SORTES D’OBJECTIFS

Il faut distinguer :

1. les objectifs médicaux fonction de l’espérance de vie des patients, de leur risque cardio-vasculaire global (variable selon l’association des facteurs de risque), du risque hypoglycémique (élevé chez la personne âgée ayant une alimentation irrégulière, vivant seule, prenant de nombreux médicaments et ayant une fonction rénale altérée).
2. les objectifs intermédiaires, personnalisés, négociés, adaptés aux possibilités du patient (voir fiche observance).

Rappelons que la diminution d’un point d’HbA1c entraîne sur 10 ans, une diminution relative d’environ 30 %des complications de microangiopathie (glomérulopathie, rétinopathie, neuropathie) et de 10 % des complications de macroangiopathie (essentiellement insuffisance coronaire).

II – QUELS OBJECTIFS MEDICAUX ?

1) Objectifs d’HbA1c pour la prévention de la microangiopathie

• La prévention de la microangiopathie suppose un équilibre glycémique le meilleur possible, sans seuil d’HbA1c reconnu. On considère néanmoins qu’un diabète de type 2 est :
• très bien équilibré si l’HbA1c est inférieure à 6,5 % (pour une normale de 4 à 6 %) (référence HAS)
• bien équilibré si l’HbA1c est inférieure à 7 %
• mal équilibré si l’HbA1c est supérieure à 8 %.
• 'Les seuils de prescription des hypoglycémiants oraux dépendent de plusieurs paramètres (voir fiche) mais notamment de leur risque hypoglycémique

Rappelons qu’en cas de microangiopathie évolutive, il faut optimiser le traitement anti-hypertenseur en cherchant à obtenir une pression artérielle inférieure à 130/80 mm Hg, en utilisant prioritairement des IEC (et souvent l’association synergique IEC + diurétique).

2) Objectifs pour la prévention de la macroangiopathie

La prévention de la macroangiopathie passe par une optimisation thérapeutique de l’ensemble des facteurs de risque cardio-vasculaire (PA < 140/80 mm Hg – LDLc < 1,30 g/l – HDL > 0,40 g/l – Tg < 1,50 g/l – arrêt d’une intoxication tabagique).

A HbA1c identique, le bénéfice est plus important avec la Metformine, qui mérite donc d’être prescrite en première intention, notamment chez les sujets en surpoids (ANAES – AFSSAPS). L’association Metformine – sulfamides hypoglycémiants à faibles doses est sûrement plus logique que la monothérapie par sulfamides hypoglycémiants à doses maximales. L’institution d’une insulinothérapie justifie le maintien de la Metformine en l’absence de contre-indication.

En prévention secondaire, l’insulinothérapie semble bénéfique sur le plan cardio-vasculaire. Toutefois, il importe d’éviter une insulinothérapie mal conduite susceptible de favoriser une prise de poids importante sans entraîner de bénéfice significatif sur l’équilibre glycémique significatif. En cas d’échec de l’insulinothérapie au coucher associée aux hypoglycémiants oraux dans la journée, il faut envisager une insulinothérapie par multiples injections quotidiennes justifiant le plus souvent une hospitalisation.

3) chez la personne ayant une espérance de vie limitée (inférieure à 5 ans), sans microangiopathie évolutive,

On peut dans ce cas se contenter de glycémies à jeun inférieures ou égales à 2 g/l et d’une HbA1c inférieure ou égale à 9 % (du moins si cela est justifié par l’existence d’un risque hypoglycémique iatrogène important). Si ces valeurs sont dépassées de façon régulière, il faut recourir à l’insulinothérapie, réalisée si nécessaire par une infirmière à domicile. En effet, une hyperglycémie prolongée (supérieure à 2 g/l avant les repas) comporte un risque infectieux non négligeable.

Rappelons que l’Ozidia ®, Glipizide LP, est contre-indiqué chez les sujets âgés de plus de 65 ans en raison du risque hypoglycémique.

4) au cours de la grossesse,

Au cours de la grossesse, les hypoglycémiants oraux sont contre-indiqués et doivent être remplacés par l’insuline. L’équilibre glycémique doit être optimum avec au moins 6 contrôles glycémiques par jour (avant et 2 heures après chaque repas) avec pour objectif une glycémie pré-prandiale inférieure à 0,90 g/l, une glycémie post prandiale 2 heures après le début du repas inférieure à 1,20 g/l, une HbA1c normale. Cet équilibre doit être obtenu avant la conception.

Il importe donc chez toute femme diabétique de type 2 en âge de procréer, de s’enquérir de la contraception et du souhait et/ou de la possibilité de grossesse afin de fournir une information adaptée (comme pour les jeunes femmes diabétiques de type 1).

III – OBJECTIFS INTERMEDIAIRES

Ce sont des objectifs limités partiels portant non seulement sur les paramètres biologiques mais aussi et surtout sur les changements comportementaux, par exemple :

• objectifs glycémiques : « passer de 9 % à 8 % d’HbA1c sachant qu’au dessus de 8 % il faut envisager l’insulinothérapie »
• objectif comportemental : réduire le pain à ½ baguette par jour ou diminuer de moitié la consommation de vin, ou faire une heure de marche tous les jours ou 30 minutes de vélo …contrôler la glycémie capillaire (voir fiche 7)

Ces objectifs doivent être négociés avec le patient, être précisément quantifiés et faire l’objet, chaque fois que possible, d’un contrat thérapeutique au mieux écrit.

RESUME

• Objectifs glycémiques
• Objectif théorique pour la prévention de la microangiopathie et de la macroangiopathie diabétique = HbA1c < 6 % (sans risque hypoglycémique)
• En pratique
• si HbA1c < 6,5 % = diabète très bien équilibré
• si HbA1c >8 % = revoir la stratégie thérapeutique et si besoin recourir à l’aide des spécialistes médicaux ou para-médicaux
• Ces objectifs doivent être adaptés à chaque patient, en fixant des objectifs intermédiaires et en négociant les changements comportementaux réalistes nécessaires pour leur obtention.
• Cas particuliers :
• chez les personnes ayant une espérance de vie limitée, on peut se contenter d’une HbA1c < 9 % (au delà, le risque infectieux est nettement augmenté)
• chez la femme en âge de procréation, il faut se préoccuper du désir éventuel de grossesse et de la contraception. La préparation de la grossesse chez une diabétique de type 2, nécessite l’arrêt préalable des hypoglycémiants oraux, le passage à l’insulinothérapie par multiples injections et aux auto-contrôles pluri-quotidiens. Il faut recourir au spécialiste.
• Objectifs pour les autres facteurs de risque cardio-vasculaire
• arrêt du tabagisme
• LDLc < 1,30 g/l – HDLc > 0,40 g/l – Tg < 1,50 g/
• P.A. < 140/80 mm Hg et si microangiopathie évolutive < 130/80 mm Hg