I – UN CONSTAT
- Quatre vingt pour cent des diabétiques de type 2 ne suivent pas le régime équilibré que devraient suivre les non diabétiques.
- Cinquante pour cent oublient de prendre leurs comprimés au moins deux fois par semaine
- Vingt cinq pour cent continuent de fumer
Ces chiffres sont à peu près voisins pour toutes les maladies chroniques. La première conclusion que nous devrions en tirer est que les diabétiques sont des gens normaux !
II – UNE REALITE OCCULTEE
La non observance est une vérité difficile à dire par le malade, d’abord parce qu’il pense qu’elle est difficile à entendre par le médecin. Il est donc essentiel que le médecin explique au malade que les difficultés à suivre le traitement (DAST) sont normales. Elles doivent donc faire l’objet d’une discussion empathique lors de chaque consultation. Mais c’est aussi une vérité bien souvent difficile à entendre pour le malade lui même, car elle risque de ternir sa propre image.
III – COMMENT AMELIORER L’OBSERVANCE ?
AALLEGER LES CONTRAINTES
- 1°) en adoptant le plus souvent une stratégie progressive par étapes, plutôt qu’une stratégie d’emblée maximaliste (adaptée cependant à certaines personnes fonctionnant en « tout ou rien »). Il n’est par exemple pas judicieux de proposer en même temps une modification des habitudes alimentaires et l’arrêt d’une intoxication tabagique.
- 2°) au lieu de prescrire un régime et une activité physique standardisée, il faut partir de l’enquête sur le mode de vie et les habitudes d’alimentation du patient pour lui proposer quelques changements réalistes et progressifs.
- 3°) pour améliorer la tolérance médicamenteuse, il faut augmenter très progressivement les posologies, avertir le malade des effets secondaires éventuels
- 4°) il est essentiel de chercher à diminuer le nombre de prises quotidiennes, l’observance est nettement meilleure pour une ou deux prises par jour que pour trois ou quatre. Rappelons que la durée d’action des sulfamides hypoglycémiants permet leur répartition en une à deux prises par jour (contrairement aux glinides : Novonorm ®, qui doit être pris à chaque repas).
- 5°) enfin il convient de faciliter la ritualisation de la prise médicamenteuse. Il est par exemple peu réaliste de demander au patient de prendre les sulfamides hypoglycémiants 30 minutes avant le début du repas …
B– EXPLIQUER LES PRESCRIPTIONS
Plus de 50 % des patients ne connaissent pas le nom de leurs médicaments, plus de 70 % ne connaissent pas l’indication de chacun de leurs médicaments. Même si le malade ne pose pas systématiquement les deux questions suivantes, il est important d’y répondre systématiquement : « que dois-je faire si j’oublie de prendre un comprimé ? » « est-ce que je pourrai un jour arrêter le traitement ? ».
C – FAVORISER LA MOTIVATION
- Le diabétique, comme tout un chacun, est motivé soit par la recherche du plaisir, soit par l’évitement d’une souffrance. La mobilisation des patients est en général évidente lorsqu’il s’agit d’éviter un symptôme et en particulier une douleur, mais le diabète non insulino-dépendant est en général asymptomatique, en tout cas indolore.
- Soulignons l’importance de ne pas minimiser ou banaliser dans l’explication donnée au patient le moindre symptôme qui peut avoir un rapport avec l’hyperglycémie, tel qu’un trouble transitoire de la réfraction, une capsulite de l’épaule, un doigt à ressaut, une mononeuropathie type diplopie ou cruralgie, une dysesthésie des pieds témoignant d’une neuropathie débutante.
- Faute de symptôme, la seule chose qui peut motiver le diabétique, c’est la perception du risque de survenue de complications mais celles ci sont tardives et finalement incertaines.
- Il est donc essentiel d’analyser la stratégie mise en œuvre spontanément par le patient pour diminuer ou effacer l’angoisse face à la maladie et ses risques. Là encore, comme tout un chacun, le diabétique peut utiliser trois stratégies : une stratégie d’évitement, conséquence du déni ou du refus conscient de la maladie, une stratégie émotionnelle recourant à la minimisation des risques, à l’auto-suggestion, à la ritualisation, aux croyances de santé.
- La mise en œuvre d’une stratégie de résolution de problème suppose que le patient soit convaincu :
- qu’il a un risque, d’où l’importance de connaître la représentation du risque pour le patient qui peut être très différente de celle qu’en a le médecin
- qu’on peut éviter ces complications grâce à des mesures thérapeutiques efficaces
- qu’il peut personnellement les éviter (notion de locus de contrôle)
- enfin et surtout que cela en vaut la peine (ce qui est bien sûr le cas ni du résigné ni du déprimé)
D – ACCOMPAGNER LE CHANGEMENT
Le changement comportemental se fait le plus souvent par étapes de durée variable : indifférence, réflexion, préparation à l’action, passage à l’action, maintien du changement.
L’important est de réfléchir à ce que doit être l’attitude des soignants à chacune de ces phases. Elle ne peut se limiter à exhorter le patient à changer son comportement pour éviter les complications.
Dans la phase d’indifférence, il s’agit moins de rappeler le risque qu’interroger le patient sur la raison de son indifférence (déni, angoisse, peur de la dépression, croyances, style de personnalité, …).
Au stade de la réflexion, il s’agit de soupeser avec le patient le pour et le contre du nouveau comportement. Ainsi, il faut commencer par reconnaître que le tabac est un bon psycho-stimulant, un bon anxiolytique, un bon coupe faim, et qu’il y a donc de bonnes raisons à fumer …mais …
Au stade de la préparation à l’action (dans les 6 mois qui précèdent) le soignant doit aider le patient à fixer le quand et le comment de son passage à l’acte.
Lors du passage à l’action, adopter un « profil bas », admiratif, ne pas oublier de féliciter le patient.
Enfin, pour aider au maintien du changement, le médecin doit discuter des difficultés rencontrées, rappeler les avantages du nouveau comportement, évoquer la conduite à tenir en cas de rechute pour ne pas céder au tout ou rien (« j’ai craqué sur un carré de chocolat donc je mange la tablette » « j’ai refumé une cigarette, donc j’achète un paquet » …).
E MODIFIER LA RELATION MEDECIN / MALADE
C’est se départir de la relation parentale propre à la maladie aiguë sévère pour adopter une relation adulte / adulte où le médecin est moins un « ordonnateur » qu’un conseiller, un soutien psychologique, un pédagogue, un entraîneur …
Lors de la maladie aiguë sévère, les soignants visent à calmer l’angoisse par des propos rassurants. Lors de la maladie chronique, il s’agit de transformer l’angoisse pour en faire une force de motivation. Une angoisse trop élevée doit bien sûr être diminuée, mais elle ne doit pas être supprimée. Les moments d’angoisse sont des moments privilégiés pour l’éducation :
- les mois qui suivent l’annonce du diagnostic
- l’apparition des premières complications au dépistage systématique
- les premiers symptômes liés aux complications du diabète (c’est hélas bien tard !)
- l’heure de l’insuline, car si le diabétique insulino-dépendant dit « je suis diabétique », le diabétique non insulino-dépendant dit « j’ai ou je fais du diabète »
- les événements de vie indépendants (décès d’un proche, départ à la retraite, naissance d’un petit enfant …)
L’idéal est finalement d’arriver à partager le pouvoir avec le patient autour de contrats d’objectifs concrets.
RESUME
Comment améliorer l’observance ?
- Alléger les contraintes
- stratégie progressive par étapes
- changements réalistes
- diminuer autant que possible le nombre de prises quotidiennes à 2 prises par jour
- Expliquer les prescriptions
- Favoriser la motivation
- aider à l’adoption d’une stratégie de résolution de problèmes
- accompagner les étapes du changement comportemental (IRPAM = Indifférence, Réflexion, Préparation à l’action, Action, Maintien)
- chercher à développer une relation partenariale avec le patient autour de contrats thérapeutiques (les moments d’angoisse sont des moments privilégiés pour les changements de comportement : les mois qui suivent l’annonce du diagnostic, l’apparition des premières complications au dépistage systématique, les premiers symptômes liés aux complications du diabète, l’heure de l’insulinothérapie qu’il ne faut ni dramatiser ni banaliser, les événements de vie indépendants)
