Les protocoles diabète
du Réseau de Santé Paris-Nord:

(le réseau de santé Paris-Nord a évalué un outil d'aide au dépistage de la rétinopathie diabétique. Pour en consulter les résultats, cliquer sur le lien suivant: RETINOGRAPHE)

I – MODALITES DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

Réalisé par un ophtalmologiste, l’examen comprend :

• mesure de l’acuité visuelle, œil par œil, en vision éloignée puis rapprochée
• mesure de la pression intra-oculaire (incidence du glaucome évaluée à 14 % chez les diabétiques de type 2)
• examen biomicroscopique du segment antérieur de l’œil (recherche d’opacités cristalliniennes. Evaluation des annexes blépharite chronique, etc …)
• examen biomicroscopique du fond d’œil, après dilatation pupillaire, à l’aide d’une lentille d’examen avec ou sans contact cornéen
• l'examen ophtalmologique de dépistage de la rétinopathie diabétique peut désormais être réalisé à l'aide du rétinographe numérique (RETINOGRAPHE), sans dilatation pupillaire, avec la même sensibilité. l’angiographie en fluorescence n’est pas un examen de dépistage et n’a pas d’indication dans le suivi du diabète de type 2, tant que l’examen biomicroscopique du fond d’œil ne montre pas de complication
• le malade sera clairement informé de la nécessité du bon contrôle glycémique et d’un suivi ophtalmologique régulier afin de prévenir et/ou traiter les complications micro-angiopathiques.

II – RYTHME DE LA SURVEILLANCE OPHTALMOLOGIQUE

Un bilan ophtalmologique est nécessaire une fois par an, sauf s’il existe une rétinopathie initiale. Dans ce cas, le rythme de la surveillance ophtalmologique sera d’autant plus fréquent que la rétinopathie est plus sévère. L’angiographie en fluorescence prend ici toute sa valeur (quantification de l’ischémie et de l’œdème maculaire). Un traitement par photocoagulation au laser sera envisagé en fonction des données du fond d’œil et de l’angiographie, selon un protocole dont le consensus est actuellement clairement établi.

Une situation particulière doit être évoquée : en cas de rétinopathie initiale, l’objectif glycémique devra être fixé après concertation entre le médecin responsable du suivi et l’ophtalmologiste, en fonction de la gravité de la rétinopathie. Une équilibration rapide de la glycémie (notamment lors de l’institution d’une insulinothérapie) peut en effet entraîner, dans certains cas, une décompensation de la rétinopathie. Toute modification notable du traitement diabétologique, et en particulier la mise sous insuline (diabète insulino-nécessitant) doit être effectuée en collaboration étroite entre le généraliste, le diabétologue et l’ophtalmologiste, et implique une surveillance plus fréquente du fond d’œil (3 à 6 mois).

III – COMMUNICATION AVEC L’OPHTALMOLOGISTE

Quels renseignements doit fournir le médecin qui adresse un diabétique à l’ophtalmologiste ?

• l’âge du patient et la de début du diabète
• qualité de l’équilibre glycémique (bon, moyen, mauvais, très mauvais)
• pression artérielle (et si HTA, traitement)
• existence ou non d’une néphropathie
• éventuellement, préparation de grossesse ou contraception (à préciser)

En retour, que doit-on attendre de l’ophtalmologiste ?

• le fond d’œil devra être examiné après dilatation pupillaire
• le compte rendu doit être détaillé, dans tous les cas doit préciser l’état de la macula
• l’indication ou non d’une l’angiographie rétinienne doit être mentionnée
• la tension oculaire devra avoir été mesurée

Le Réseau proposera des fiches standardisées de demandes d’examen ophtalmologiques et de comptes rendus de l’examen.

IV – CONSEILS AUX DIABETIQUES QUI VONT EN CONSULTATION D’OPHTALMOLOGIE

• se rendre en consultation d’ophtalmologie par les transports en commun ou en taxi ou accompagné, car les pupilles dilatées il est difficile de conduire.
• se munir de lunettes de soleil pour atténuer l’éblouissement
• l’angiographie rétinienne peut provoquer des nausées. Ne pas hésiter à le signaler. Il est possible de les atténuer
• elle peut être responsable d’une coloration jaune cutanée et urinaire fugace.

En conclusion, un suivi ophtalmologique régulier et une étroite collaboration entre le généraliste, le diabétologue et l’ophtalmologiste sont indispensables à toutes les étapes de la prise en charge des patients diabétiques.

RESUME

• Un examen du fond d’œil doit être fait chaque année
• L’angiographie en fluorescence n’est pas un examen de dépistage et n’a pas d’indication dans le suivi du diabète de type 2 tant que l’examen biomicroscopique du fond d’œil ne montre pas de complication.
• L’ophtalmologiste doit être informé de la date de début du diabète, de la qualité de l’équilibre glycémique, du niveau de pression artérielle, de l’existence ou non d’une néphropathie, éventuellement d’une programmation de grossesse.