I – DEFINITION DU RISQUE PODOLOGIQUE
Le risque podologique se définit par le risque de se blesser sans s’en apercevoir (neuropathie) ou le risque de se blesser sans cicatriser normalement (artérite). L’existence d’un risque podologique justifie donc une protection particulière des pieds contre le risque de blessure.
II – GRADATION DU RISQUE PODOLOGIQUE
On doit reconnaître 4 niveaux de risque :
- grade 0 : : pas d’artérite, pas de neuropathie, troubles morphostatiques éventuels (pied creux, avant pied rond, orteils en griffes, hallux valgus, ongles incarnés, défaut de mobilité articulaire …)
- grade 1 : neuropathie isolée, pas d’artérite ; perte de sensibilité évaluée par mono-filament de 10 g, au moins à 2 reprises
- grade 2 : existence d’une artérite (2 pouls non palpables à un pied) et/ou d’une neuropathie, sans signe de gravité, existence possible de troubles morpho-statiques
- grade 3 : artérite et/ou neuropathie avec signes de gravité
Sont considérés comme signe de gravité :
- un antécédent de plaie du pied dont la durée a été supérieure à 3 mois,
- des troubles morphostatiques,
- une vision insuffisante pour permettre l’auto-examen des pieds,
- une insuffisance rénale ou dialyse ou greffe rénale,
- une intoxication tabagique,
- des troubles psycho-sociaux (défaut d’hygiène, isolement social, dépression, consultations irrégulières, alcoolisme, …)
III – QUELLE PREVENTION ?
La prévention doit être adaptée à chacun des grades de risque podologique :
- au grade 0, la prévention porte essentiellement sur l’éducation thérapeutique : des règles générales d’hygiène et de chaussage, prévention de l’artérite et de la neuropathie grâce à un bon équilibre glycémique, traitement des facteurs de risque cardio-vasculaire, en particulier l’arrêt d’une intoxication tabagique ;
- au grade 1, des soins pédicuriques spécialisés (ponçage, graissage, orthèses voire chirurgie) sont recommandés, ainsi que la surveillance du chaussage ;
- au grade 2, le malade doit savoir se protéger de tous les ennemis du pied (chaussures neuves, kératose, mycose, ongles, objet contendant, corricides, brûlure, corps étrangers tombés dans la chaussure, …). En cas de durillon ou de kératose talonnière, une consultation pédicurique pluri-annuelle est souhaitable en plus des auto-soins. Les orthèses peuvent être indispensables.
- au grade 3, doit être proposée une prise en charge pédicurique régulière au rythme moyen de tous les 2 mois, plus un bilan annuel par une équipe spécialisée.
IV – EN CAS DE PLAIE
La survenue d’une ulcération podologique chez un diabétique est une urgence médicale. Le malade doit donc être averti de la nécessité de consulter en urgence le médecin responsable du suivi devant la moindre plaie du pied.
Les messages les plus importants sont alors les suivants :
1°) il y a toujours une cause à une lésion du pied chez un diabétique, même si le malade n’en est pas toujours conscient. Il est donc essentiel de retrouver cette cause pour la supprimer.
- 2°) la mesure la plus urgente est la suppression immédiate complète de tout appui ou de tout frottement en regard de la plaie. En l’absence de douleur, le malade comprend mal cette nécessité qui doit donc lui être patiemment expliquée
- 3°) la première question devant une lésion du pied chez un diabétique, est de savoir s’il existe une artérite imposant un bilan vasculaire : prise des pressions, écho-doppler, TCPO2, si nécessaire artériographie
- 4°) toute plaie du pied doit être explorée avec un stylet rigide à bout mousse pour rechercher un contact osseux qui permettrait d’affirmer l’existence d’une ostéite
Peut-on éviter l’hospitalisation devant une lésion du pied diabétique ?
Réponse : oui, à 7 conditions :
- 1°) le malade connaît la cause de sa blessure et celle ci sera supprimée
- 2°) il n’y a pas d’artérite des membres inférieurs
- 3°) Il n’y a pas de signes infectieux généraux ou locaux extensifs. La plaie est propre
- 4°) le diabète est correctement équilibré, le malade pratique l’auto-surveillance glycémique
- 5°) le malade pourra effectuer les soins à domicile
- 6°) la décharge sera respectée
- 7°) le malade sera revu dans les 48 heures
Quelques règles pour les soins d’une plaie en ambulatoire :
- 1°) ne pas utiliser d’antiseptique type Bétadine, qui perturbe la flore saprophyte, tue plus les fibroblastes que les germes
- 2°) nettoyer la plaie à l’eau du robinet et au savon de Marseille
- 3°) si la plaie est suintante, utiliser l’Algostéril®. Si la plaie est sèche, utiliser les compresses Adaptic ®
- 4°) ne jamais coller le sparadrap à même la peau, mais fixer les compresses par une bande et coller le sparadrap sur la bande
- 5°) chez un patient n’ayant pas d’antécédent de plaie et ne fréquentant pas les hôpitaux, l’AUGMENTIN ® est un bon choix thérapeutique pendant une période de 8 à 15 jours. S’il n’y a pas d’ostéite et si l’évolution locale est satisfaisante, l’antibiothérapie doit être arrêtée pour éviter la sélection des germes
- 6°) ne pas oublier la vaccination anti-tétanique
V – DEPISTAGE
- Tout patient diabétique doit avoir un examen annuel des pieds pour rechercher un risque podologique (artérite et/ou neuropathie).
- L’artérite est recherchée cliniquement : palpation des pouls poplités, tibiaux postérieurs, pédieux, appréciation de la trophicité du pied (poils, ongles, épaisseur cutanée, …), au besoin prise des pressions bras – cheville (en cas de doute, un écho-doppler est demandé).
- La recherche d’une neuropathie se fait par l’exploration des différents modes de sensibilité. Deux tests sont aujourd’hui validés :
- d’une part la pression d’un mono-filament (507 = 10 grammes) au niveau des pulpes des orteils, des têtes des métatarsiens en évitant toutefois les zones d’hyperkératose
- et le diapason gradué avec un seuil de 4
- Le patient à risque podologique ( grades 2 et 3) doit bénéficier d’un examen des pieds et des chaussures à chaque consultation.
RESUME
La prévention est efficace pour réduire le risque d’amputation chez les diabétiques
La prévention doit être adaptée au niveau de risque
- - grade 0 = pas d’artérite, pas de neuropathie, possibilité de troubles morpho-statiques indépendants du diabète
- Prévention = équilibre du diabète, arrêt du tabac, traitement des facteurs de risque cardio-vasculaire
- - grade 1 = neuropathie sensitive isolée
- Prévention = soins pédicuriques spécialisés, orthèses
- - grade 2 = existence d’une artérite et/ou d’une neuropathie sans signe de gravité
- Prévention = le malade doit apprendre à se protéger de tous les ennemis du pied (chaussures, …)
- En cas de durillon ou de kératose talonnière, une consultation pédicurique régulière est souhaitable, en plus des auto-soins (ponçage, graissage quotidiens)
- - grade 3 = artérite et/ou neuropathie avec signes de gravité, en plus de l’éducation spécialisée, doit être proposée une prise en charge pédicurique régulière avec une fréquence moyenne d’une fois tous les 2 mois.
Toute plaie du pied chez un diabétique doit nécessiter une consultation en urgence. Le retard à la consultation est un facteur majeur de la gravité pronostique.
Peut-on éviter l’hospitalisation devant une lésion du pied diabétique ?
Réponse : oui, à 7 conditions :
- 1) le malade connaît la cause de sa blessure et celle ci sera supprimée
- 2) il n‘a pas d’artérite des membres inférieurs
- 3) il n’y a pas de signes infectieux généraux ou locaux extensifs, la plaie est propre
- 4) le diabète est correctement équilibré, le malade pratique l’auto-surveillance glycémique
- 5) le malade pourra effectuer les soins à domicile
- 6) la décharge sera respectée
- 7) le malade sera revu dans les 48 heures
Si une de ces conditions fait défaut, le malade doit être hospitalisé.
