I – RAPPEL DES POSITIONS ANAES – AFSSAPS
Le traitement initial du diabète de type 2 doit toujours reposer sur le régime et les modifications des habitudes de vie (exercice physique) dont l’effet sera apprécié au bout de 6 mois (recommandation de grade A). Ces règles hygiéno-diététiques seront poursuivies avec la même rigueur durant le traitement médicamenteux (recommandation de grade A). Dans la forme commune du diabète de type 2, la mise à un traitement par insuline n’est pas recommandée lors de la découverte de la maladie (accord professionnel).
Chez les sujets avec surpoids important (indice de masse corporelle supérieure à 28 kg/m2) l’utilisation de la Metformine en monothérapie est recommandée comme traitement de première intention de normalisation glycémique (recommandtion de grade B).
Chez les sujets sans surpoids ou avec surpoids modéré avec indice de masse corporelle inférieure à 28 kg/m2, il est proposé de laisser en libre choix pour le traitement de première intention, les sulfamides hypoglycémiants (et les molécules apparentées), la Metformine, les inhibiteurs de l’alpha glucosidase (accord professionnel).
Le choix de la classe thérapeutique dépend de l’âge, des comorbidités et du degré d’hyperglycémie. En situation d’hyperglycémie importante, les sulfamides hypoglycémiants et la Metformine seront privilégiés (recommandation de grade B).
Une majoration progressive des posologies, quelle que soit la classe thérapeutique utilisée, sera entreprise par paliers, d’une durée le plus souvent de 4 semaines (accord professionnel).
Chez tous les patients, l’effet du traitement médicamenteux de première intention sera évalué à 3 mois et à 6 mois, en mesurant l’hémoglobine glyquée (HbA1c) (recommandation de grade B).
Lorsque la valeur de l’HbA1c se situe entre 6,5 et 8 %, une modification du traitement peut être envisagée en prenant en compte l’âge du patient, l’ancienneté du diabète, ses comorbidités et le rapport avantages / inconvénients d’un changement de traitement (accord professionnel). Lorsque la valeur de l’HbA1c est supérieure à 8 %, une réévaluation de la stratégie thérapeutique doit habituellement être envisagée en prenant en compte l’âge du patient, l’ancienneté du diabète, ses comorbidités (accord professionnel) ».
Rappel :
- Grade A = prouvé
- Grade B = probable
- Grade C = possible
- Pour le reste = accord professionnel.
II – CONSEILS PRATIQUES
Il n’y a jamais d’urgence à prescrire un traitement hypoglycémiant oral chez le diabétique de type 2.
1) la Metformine
- Quel que soit le poids du sujet , il est possible de débuter un traitement antidiabétique oral par de la Metformine, après s’être assuré de l’absence d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine calculée par la formule de Cockroft > 60 ml/mn
- clairance de la créatinine = (140 – l’âge x poids x (1 chez la femme) x (1,25 chez l’homme))/ créatininémie (µmol/l)
- Pour améliorer la tolérance digestive, la posologie de la Metformine doit être progressive en commençant par 1 cp à 500 mg ou 1 cp à 850 mg. Les comprimés doivent être pris au milieu ou à la fin du repas, la posologie maximale est de 2 à 3 cp de Metformine 850 mg.
- La Metformine doit être arrêtée avant et deux jours après une radiographie avec injection d’iode ou une anesthésie générale (il peut être nécessaire de le mentionner par écrit sur l’ordonnance). La Metformine doit être arrêtée en cas d’affection aiguë sévère ou potentiellement sévère (accident cardio-vasculaire, infection générale, insuffisance respiratoire, hépatite aiguë, …).
- La Metformine n’est pas contre-indiquée chez le sujet âgé. Il importe cependant de s’assurer que la clairance de la créatinine est supérieure à 60ml/mn (formule de Cockroft). Il peut être intéressant d’arrêter temporairement le traitement pour évaluer l’importance de son bénéfice.
2) les inhibiteurs des alpha glucosidases
- Ils doivent être pris en début de repas.
- Leur efficacité est moindre que celle de la Metformine et des sulfamides (avec en moyenne une diminution de 0,5 à 1 % d’HbA1c pour les inhibiteurs des alpha glucosidases vs 1 à 1,5 % pour la Metformine et les sulfamides) mais il existe des variations individuelles.
- L’indication porte préférentiellement sur les hyperglycémies post prandiales.
- Comme la Metformine, les inhibiteurs des alpha glucosidases ne comportent pas de risque d’hypoglycémie.
- Leur problème majeur est celui de leur tolérance digestive (plus de 50 % d’abandon du traitement à un an) justifiant une posologie progressive.
3) les sulfamides hypoglycémiants
- Tous les sulfamides hypoglycémiants sans exception comportent un risque d’hypoglycémie. On ne doit plus utiliser le Glucidoral ® de durée d’action trop prolongée. L’Ozidia ® est interdit après 65 ans.
- Leur durée d’action est supérieure ou égale à 24 heures. Le Glipizide semble avoir la plus courte durée d’action (entre 18 et 24 heures). Il peut être prescrit chez l’insuffisant rénal tant que la clairance de la créatinine est supérieure à 30 ml/mn. Le Glibenclamide (Daonil ®) est considéré comme le plus puissant bien que cette notion soit controversée. Il semble également comporter le risque le plus élevé d’hypoglycémies notamment en raison de ses métabolites hépatiques actifs de durée d’action prolongée.
- Le traitement doit être commencé par des posologies minimales avec une escalade thérapeutique progressive (au moins une semaine chez le sujet jeune, au moins un mois chez le sujet âgé) (accord professionnel AFSSAPS).
- Les hypoglycémies sous sulfamides hypoglycémiants s’observent préférentiellement en fin d’après midi et au milieu de la nuit. Il est donc important de contrôler la glycémie vers 18 heures notamment en cas de fringales de fin d’après-midi, même si la glycémie à jeun dépasse 1,60 ou 1,80 g/l.
- Le risque d’hypoglycémie est majoré par certaines associations médicamenteuses : fibrates, Zyloric ®, IEC, AINS, ANTALVIC ®, BACTRIM ® et surtout DAKTARIN ® per os.
- L’auto-surveillance glycémique paraît donc particulièrement légitime lorsqu’on prescrit des sulfamides hypoglycémiants ; elle doit porter non seulement sur la glycémie à jeun mais aussi la glycémie précédant le dîner (voir fiche 7).
- En cas d’effort physique inhabituel ou de réduction des apports glucidiques alimentaires, le diabétique de type 2 doit savoir diminuer la posologie de ses sulfamides hypoglycémiants.
- Il est souhaitable que tout diabétique non insulino-dépendant ait sur lui une carte de diabétique et le double de son ordonnance.
4) les glinides (repaglinide : Novonorm®)
Les glinides agissent comme les sulfamides hypoglycémiants. Ils ne doivent donc pas leur être associés mais ils peuvent être associés à la Metformine. Leur intérêt réside essentiellement dans leur pharmacocinétique avec une durée d’action plus courte que les sulfamides hypoglycémiants. Ils agiraient essentiellement sur les glycémies post prandiales et comporteraient moins de risque d’hypoglycémie à distance des repas. Cependant, leur place par rapport aux sulfamides hypoglycémiants reste à préciser.
5) les glitazones (rosiglitazone, pioglitazone)
agissent en améliorant l’insulino-sensibilité particulièrement au niveau du tissu musculaire. Ils ont une action synergique avec la Metformine qui agit essentiellement en réduisant la production hépatique de glucose. Leur chef de file, la troglitazone, a été retirée du marché en raison de la survenue d’hépatites mortelles. Leur prescription nécessite une surveillance des transaminases. De plus, ils favorisent la prise de poids (par augmentation de la graisse sous cutanée) et ils induisent une rétention sodée. Enfin, ils augmentent le LDL cholestérol (mais également le HDL cholestérol). En attendant le résultat d’études prospectives de morbi-mortalité cardio-vasculaire, ils ne doivent donc être prescrits qu’en 2ème intention, en bithérapie (Metformine + glitazone) ou en association aux sulfamides hypoglycémiants si la Metformine n’est pas tolérée. Ils n’ont pas l’AM.M. pour une trithérapie. L’association à l’insuline est également contre-indiquée.
III – QUELLE STRATEGIE ?
Les seuils de prescription des hypoglycémiants oraux dépendent de plusieurs paramètres mais notamment de leur risque hypoglycémique :
- ainsi la Metformine et l’Acarbose peuvent logiquement être prescrits dès que l’HbA1c dépasse à plusieurs reprises la normale.
- par contre, les insulino-sécréteurs et l’insuline qui comportent un risque d’hypoglycémie, ne doivent être prescrits que si l’HbA1c est supérieure à 6,5 %, en débutant par des faibles doses pour diminuer le risque hypoglycémique.
- si l’HbA1c est supérieure à 6,5 ou 7 %, il convient d’augmenter la posologie ou de recourir à une association médicamenteuse.
- si l’HbA1 est supérieure à 8 %, il est nécessaire d’optimiser le traitement :
- optimisation de l’éducation thérapeutique avec auto-contrôle glycémique
- optimisation du traitement oral
- si nécessaire recours à l’insulinothérapie associée dans un premier temps aux hypoglycémiants oraux
- en cas d’échec insulinothérapie optimisée associée à la Metformine.
RESUME
Caractéristiques des différentes classes médicamenteuses :
Metformine
- Efficacité : 1 à 1,5 % d’HbA1c
- Contre-indication = insuffisance rénale
- Pas de risque hypoglycémique.
- Pas de prise de poids
- A privilégier en cas de surpoids
Inhibiteurs des alpha-glucosidases
- Efficacité moindre : 0,5 à 1 % d’HbA1c
- Surtout sur les glycémies post prandiales
- Pas de risque d’hypoglycémie
- Mauvaise tolérance digestive
- Mauvaise observance
Sulfamides hypoglycémiants
- Efficacité : 1 à 1,5 % d’HbA1c
- Prise de poids : 2 à 3 kg
- Risque hypoglycémique (fin d’après-midi, milieu de la nuit)
Glinides
- Agissent comme les sulfamides hypoglycémiants
- Durée d’action plus courte
- Effet maximal sur la glycémie post prandiale
- Moins de risque d’hypoglycémie mais nécessité de prendre 3 à 6 comprimés par jour
Glitazones
- Agonistes des récepteurs nucléaires P PAR gamma
- Efficacité 1 % d’HbA1c
- Prise de poids
- Nécessité d’une surveillance des transaminases
- Effet cardio-vasculaire au long cours inconnu
- A réserver en seconde intention
Stratégies thérapeutiques
Fonction de l’HbA1c et des profils glycémiques :
- si HbA1c > 6 % : Metformine ou inhibiteurs des alpha-glucosidases
- si HbA1c > 6,5 ou 7 % : associer sulfamides hypoglycémiants en contrôlant les glycémies de fin d’après-midi
- si glycémie à jeun > 1,80 g/l et/ou HbA1c 8 %, malgré l’association Metformine – Sulfamides à doses maximales, envisager l’insulinothérapie
