1. Avant tout examen complémentaire, il est nécessaire de recueillir les informations suivantes:
- âge, sexe, contexte socio-familial
- poids, taille (et indice de masse corporelle)
- antécédents personnels, en particulier anomalies thyroïdiennes, troubles neuropsychiatriques (épilepsie, dépression), manifestations auto-immunes.
- date et mode présumés de la contamination ;
- conduite addictive ancienne ou actuelle dont évaluation de la consommation d’alcool ;
- traitements en cours : contraceptif, psychotrope, antihypertenseur, antidiabétique oral, hypolipémiant, antirétroviraux.
- statut vaccinal vis-à-vis des virus des hépatites A et B.
- Signes extra-hépatiques éventuellement liés à l'infection virale C (asthénie, arthralgies, myalgies, signes cutanés),
- Signes physiques de cirrhose (hépatomégalie, manifestations d’insuffisance hépatocellulaire et d’hypertension portale)
- Eléments en faveur d’une comorbidité (surpoids, signes d’imprégnation alcoolique).
2. Chez les malades ayant une infection VIH,
- avant tout traitement anti-VHC , un relais de la didanosine et stavudine est très fortement conseillé (risque d’acidose lactique), la zidovudine entraîne un surrisque d’anémie sous ribavirine et l’efavirenz de syndrome dépressif. Le schéma antirétroviral est donc à réévaluer.
3. Bilan biologique :
- NFS plaquettes (CD4 si infection VIH), ionogramme sanguin, urée créatinine, glycémie, cholestérol, triglycérides, transaminases, gglutamyltranspeptidase, phosphatases alcalines, bilirubine, TP, alphafoetoprotéine.
- Génotype du VHC, il conditionne les indications du traitement, les modalités du bilan préthérapeutique et la stratégie thérapeutique elle-même (en cas de virus de génotype 2 ou 3, traitement plus efficace et durée plus brève).
- Charge virale VHC : pas corrélée à l’intensité des lésions hépatiques, mais prédictive de la réponse au traitement. Sa mesure avant le traitement permet d’avoir une valeur de référence pour apprécier la réponse précoce au traitement ; cela est validé en cas d’infection par un virus de génotype 1.
- La Recherche d’une comorbidité doit inclure : Ac VIH, Ac HBC et si positif AgHBs, TSH, ferritinémie, mesure du coefficient de saturation de la transferrine, électrophorèse des protides, alpha foeto protéine (dépistage du carcinome hépato-cellulaire).
4. Echographie abdominale
- effectuée pour étudier le parenchyme hépatique et chercher des signes d’hypertension portale.
5. L’évaluation de la fibrose
L’évaluation de la fibrose permet d’opter pour une stratégie thérapeutique adaptée : traitement à visée d’éradication virale pour les fibroses minimes à modérées, à visée antifibrosante pour les fibroses extensive.
- La ponction biopsie hépatique : elle n’est indiquée que lorsque l’indication thérapeutique se discute (voir plus bas). Elle est effectuée par voie transpariétale, la voie transjugulaire étant réservée aux malades ayant des troubles de l’hémostase ou en dialyse. Pour une interprétation optimale, un échantillon d’au moins 10 mm comportant au moins 6 espaces portes est requis. L’activité nécrotico- inflammatoire, cotée de A0 à A3, et le degré de fibrose, coté de F0 à F4, constituent les deux paramètres du score METAVIR.
- Deux examens permettent d’avoir une évaluation indirecte de la fibrose hépatique. Ils sont moins performants que la PBH
- Le Fibrotest dans les laboratoires y ayant accès (cf le site www.biopredictive.com). D’une façon générale l’existence de valeurs extrêmes de l’un des six composants doit entraîner une prudence dans l’interprétation des résultats, en particulier: Haptoglobine inférieure à 0,12 g/L, Haptoglobine supérieure à 3.2 g/L, Transaminases à plus de 10N, Bilirubine supérieure à 17 µM/L, GGT à plus de 4N. Alpha2-macroglobine supérieure à 5.0g/L.
- Le Fibroscan qui mesure la dureté du foie et donne un résultat en kPa (fibrose minime inférieur à 7 kPa, Fibrose extensive supérieure à 12 kPa). Seuls quelques centres disposent de l’appareil en Janvier 2006 (Saint Antoine, La Pitié, Cochin-Necker, Bondy, Lariboisière)
- La PBH n’est pas indispensable :
- si la décision de traiter a été prise et ne dépend pas du résultat histologique, lorsque le but du traitement est l’éradication virale : infection par un virus de génotype 2 ou 3 sans comorbidité ( alcool, infection par le VIH, insuffisance rénale), femme ayant un projet de grossesse et désirant écarter le risque de transmission mère-enfant, cryoglobulinémie symptomatique, co-infection VHC-VIH lorsque l’indication du traitement antirétroviral peut être différée
- lorsque la concordance des signes cliniques, biologiques et échographiques rend le diagnostic de cirrhose évident.
6. recherche de contre-indications définitives ou temporaires aux traitements
- diagnostic biologique de grossesse ;
- avis psychiatrique, indispensable en cas de manifestations psychiatriques anciennes ou récentes.
- avis addictologique, indispensable si substitution non stable, addiction non contrôlée, consommation d’alcool.
- avis cardiologique si antécédent cardiovasculaire (notamment coronarien).
