Les effets indésirables de l’interféron pégylé et de la ribavirine sont plus fréquents chez les patients
co-infectés VIH-VHC que chez les patients mono-infectés par le VHC.
Pour maximiser les chances de succès
du traitement antiVHC il faut tenter de maintenir les doses optimales d’interféron pégylé et de ribavirine. Une prise
en charge des effets secondaires du traitement est donc indispensable.
Anémie
Sous bithérapie, près de 50 p. 100 des patients ont une baisse d’au moins 2 g/dl de l’Hb, pouvant entraîner des conséquences cliniques (asthénie, pâleur, tachycardie…)..
Les recommandations spécifiques pour la prise en charge de l'anémie induite par le traitement sont les suivantes :
- la dose de ribavirine (habituellement de 1000 à 1200 mg par jour, selon le poids du patient, pour
ceux infectés par un VHC de génotype 1 ou 4) doit être réduite à 600 mg/jour (200 mg le matin et 400 mg le soir)
si l'une des conditions suivantes s'applique :
- baisse de l'hémoglobine entre < 10 g/dl et ≥ 8,5 g/dl,
- patient atteint de maladie cardiovasculaire stable ayant une baisse de l'hémoglobine ≥ 2 g/dl pendant une période de quatre semaines consécutives de traitement.
- La ribavirine doit être interrompue si l'une des conditions suivantes s'applique :
- baisse de l'hémoglobine confirmée à < 8,5 g/dl,
- un patient atteint de maladie cardiovasculaire stable maintient une hémoglobine < 12 g/dl malgré 4 semaines sous dose réduite.
- Mais pour maintenir des doses convenables de ribavirine, l’anémie peut être traitée par administration d’érythropoïétine
(NeoRecormon© 30 000 UI/sem, Aranesp© 3 µg/kg/2 sem) à instaurer en fonction de la cinétique de la baisse de l’hémoglobine
et du taux d’hémoglobine (< 10,5 g/dl).
Le risque élevé d’anémie impose un suivi étroit, et relève de la responsabilité du médecin traitant. Il paraît essentiel
que devant la survenue d’une anémie significative un contact au moins téléphonique soit pris entre le médecin traitant
et l’hépatologue, pour une décision conjointe et réfléchie sur la stratégie à suivre.
Syndrome pseudo grippal
Douleurs musculaires, voire arthralgies, peuvent être prévenues par l’administration de paracétamol
(1g avant l’injection d’interféron puis jusqu’à 3g/jour).
Asthénie
L’arrêt de travail ou l’adaptation de l’activité professionnelle peuvent être rendus nécessaires (mi-temps thérapeutique).
Troubles digestifs
Nausées, vomissements, diarrhée, douleurs ou inconfort abdominal, parfois amaigrissement
nécessitent traitements spécifiques (antinauséeux, dolasétron, pansements digestifs, compléments protidiques).
Troubles de l'humeur
- Irritabilité, anxiété, troubles mnésiques et de la concentration, insomnies, nécessitent souvent une
adaptation de la vie personnelle et professionnelle (arrêt de travail), la prescription d’anxiolytiques
ou d’hypnotiques.
- Un état dépressif parfois sévère peut apparaître ou se majorer sous traitement, pouvant nécessiter
un suivi spécialisé. Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine sont les meilleurs traitements.
- Chez les patients
co-infectés par le VIH, les effets neuropsychiques de l’efavirenz (Sustiva®) doivent être évalués avant
et pendant le traitement, compte tenu de leur possible majoration par l’interféron. Ils peuvent nécessiter une
prise en charge spécifique psychiatrique ou psychologique.
- En cas de traitement de substitution opiacée, le maintien
de doses stables de la substitution s’impose tout au long de traitement anti VHC. Toute modification de doses,
notamment à la baisse, est susceptible d’induire des manifestations de manque. Aucun sevrage d’opiacés ne doit donc
être tenté en cours de traitement anti-VHC.
problèmes dermatologiques
Sécheresse cutanéo-muqueuse et alopécie modérée : crèmes hydratantes (Dexeryl®, Cerat de Gallien).
Un psoriasis peut être majoré par le traitement par interféron ; prurit et rash, sont prévenus ou améliorés
par les antihistaminiques ou l’hydroxyzine.
Dysthyroïdies(hypo- ou hyperthyroïdie) :
Fréquentes, dues à l’interféron, elles doivent être recherchées de façon trimestrielle pendant
le traitement et au décours de celui-ci.
- L’hypothyroïdie relève de la substitution hormonale et n’empêche pas la poursuite du traitement antiVHC.
- L’hyperthyroïdie doit motiver un bilan complémentaire (Ac TPO, Ac TRAK) et une consultation endocrinologique. Selon l’avis spécialisé elle peut entraîner un arrêt de traitement antiVHC.
Neutropénie, thrombopénie, lymphopénie
- neutropénie
- Une réduction de la dose d’interféron est recommandée lorsque le nombre de polynucléaires neutrophiles devient
inférieur à 750/mm 3.
- Chez les patients ayant un nombre absolu de polynucléaires neutrophiles inférieur à 500/mm 3, le traitement doit être suspendu.
- En cas de neutropénie sévère (600/mm3), un traitement par facteur de croissance leucocytaire peut être institué et adapté en
fonction de la réponse pour maintenir la dose d’interféron pégylé. Comme pour l’anémie, la discussion de ce type de traitement
impose un contact entre le médecin traitant et l’hépatologue. Une surveillance renforcée au plan infectieux doit être instituée
pendant le traitement, et le patient doit être prévenu que tout épisode fébrile impose un contact avec son médecin traitant.
- thrombopénie
- Une réduction de la dose d’interféron est recommandée si le nombre de
plaquettes est < 50 000/mm 3.
- L'arrêt du traitement est recommandé lorsque le nombre de plaquettes devient < 25 000/mm 3.
- lymphopénie
- Chez les patients infectés par le VIH, a lymphopénie avec diminution en valeur absolue
du taux de lymphocytes CD4 d’environ 100/mm3 est très fréquente, devant faire considérer une
prophylaxie des infections opportunistes au-dessous de 200/mm3.
