Le dépistage du VHC doit être complété par une recherche qualitative de l’ARN du VHC. En l'absence de traitement la charge virale VHC n'a pas d'utilité.
S'il y a une réplication virale détectée et qu'un traitement n'est pas envisagé, il faut:
- délivrer des conseils d’hygiène de vie : sevrage en alcool, normalisation du poids, éviter les traitements associés hépatotoxiques.
- rechercher des comorbidités (VHB, surcharge en fer nécessitant un traitement...)
- vacciner les patients non immunisés contre le VHA et/ou le VHB (absence d’anticorps anti-HBs et antiHBc) doivent être vaccinés, quel que soit leur taux de CD4. Après la vaccination contre le VHB, lorsque la réponse est insuffisante (anti-HBs < 10 IU/l), une re-vaccination est à envisager.
Surveillance dans les différents cas
le patient n'a pas de lésions ou des lésions minimes à la PBH.
Le risque évolutif est faible : examen clinique et dosage semestriel des transaminases. Une nouvelle PBH ou une évaluation par un test non invasif n’est pas préconisée avant 3 ans.
le patient a une fibrose modérée à l’évaluation histologique et ne peut être traité (contre indication) ou a été non répondeur à un premier traitement.
- L'examen clinique et la surveillance semestriels des transaminases est la règle.
- Une nouvelle PBH ou une évaluation par un test non invasif doit être faite tous les 3 à 5 ans pour dépister la constitution d'une fibrose extensive ou d'une cirrhose imposant une surveillance différente (cf infra).
le patient a une cirrhose, prouvée ou non par la PBH ou une fibrose extensive à l’évaluation histologique.
Si aucun traitement n'a été tenté, il faut l'envisager chez les patients ayant une cirrhose Child A ou B. Au cas où une réponse biochimique sans réponse virologique est constatée sous interféron, un traitement suspensif doit être poursuivi.
Avec ou sans traitement, la surveillance doit être renforcée en raison des risques de décompensation de cirrhose ou de survenue d’hépatocarcinome :
- dépistage du CHC par le dosage de l'alphafœtoprotéine et l’échographie abdominale tous les 4 à 6 mois;
- recherche de varices œsophagiennes ou gastriques par la fibroscopie œso-gastro-duodénale tous les 1 à 4 ans.
Si le TP est inférieur ou égal à 60% il est nécessaire de prendre l'avis d'une équipe de transplantation.
Gestion des antirétroviraux
- La névirapine doit de être utilisée avec prudence chez les patients co-infectés par le VIH et le VHC.
- La mise en route d’une trithérapie antirétrovirale chez des patients co-infectés par le VIH et le VHC doit se faire selon les recommandations actuelles d’utilisation des antirétroviraux pour les patients mono infectés par le VIH.
- Des bilans hépatiques bimensuels pendant un mois et des dosages d'antirétroviraux doivent être demandés au début du traitement (J15).
- En cas de fibrose extensive il est nécéssaire de répéter les dosages tous les 6 mois (risque d'accumulation notamment pour les NNRTI).
- Sous traitement la surveillance du bilan hépatique tous les 4 à 6 mois est nécessaire.
