Dépistage :
- En France, le dépistage de l’infection par le VIH chez la femme enceinte doit être proposé systématiquement à l’occasion du premier examen prénatal .
- Chez la femme séronégative susceptible d’être exposée au cours de sa grossesse ce dépistage doit être refait en cours de grossesse .
Suivi de la femme enceinte :
- Le suivi de la femme enceinte séropositive pour le VIH doit être pluri disciplinaire : immunovirologique, obsétrical, psychologique, social .
- Il s’agit d’une grossesse à risque, le suivi doit être mensuel pour chaque spécialité, à partir du deuxième trimestre .
- Le suivi comporte également une consultation pédiatrique anténatale (informations).
- Les points à souligner sont :
- recherche et prévention des facteurs de risque d’accouchement prématuré
- détection et prévention des IST
- l’échographie morphologique fœtale est réalisée au rythme de la surveillance usuelle
- les indications du cerclage et de l’amniocentèse doivent être soigneusement pensées, leur réalisation doit être précédée d’une prophylaxie antirétrovirale d’au minimum 15 jours .
Suivi de l’infection par le VIH :
Le désir de grossesse doit être abordée chez toute femme séropositive pour le VIH,avant même que ne soit initié un traitement antirétroviral .
En cas de désir de grossesse il faut éviter un traitement comportant de l’efavirenz (SUSTIVA) ou de la zalcitabine (DDC,HIVID).
Chez la femme enceinte :
- CV et CD4 tous les mois si introduction récente du traitement, ou trimestriel puis tous les mois à partir du 6e mois si traitement au long cours et bien équilibré.
- NFS et transaminases tous les 2 mois puis tous les mois à partir du 6e mois de grossesse
- Dépistage du diabète au 6e mois comme toutes les femmes enceintes, ou à chaque trimestre si traitement incluant un IP.
- Test génotypique : mêmes indications qu’en dehors de la grossesse (donc avant l’initiation du traitement).
Un dosage plasmatique des inhibiteurs de protéase ou des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse peut être proposé au début du troisième trimestre .
Traitement :
Objectifs des traitements :
- diminuer le risque de transmission materno foetale, pour cela il faut obtenir une réduction maximale de la charge virale .
- assurer un traitement optimale pour la mère
- préserver les options thérapeutiques futures
- assurer un traitement post exposition chez l’enfant
Un dosage plasmatique des inhibiteurs de protéase ou des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse peut être proposé au début du troisième trimestre .
SUIVI EN POST-PARTUM : si le traitement n’avait pas d’indication maternelle (seulement la prévention de la TME), arrêt du traitement après l’accouchement.
Femme ayant débuté sa grossesse sous traitement antirétroviral :
- Vérifier l’absence de traitement contre indiqué :
- Si le traitement est efficace (CV<50 copies) et bien toléré : pas de modification du traitement
- Si la charge virale est > 50 copies une modification du traitement est souhaitable après avoir vérifier la bonne observance .
Femme débutant sa grossesse en l’absence de traitement antirétroviral :
Si le traitement est nécessaire pour la maman au moment de la grossesse , une trithérapie antirétrovirale comportant deux INTI et une IP doit être instaurée. Si c’est possible, il est souhaitable de décaler l’initiation du traitement au-delà du premier trimestre de la grossesse.
Le traitement doit être débuté au cours du 2e trimestre de grossesse afin d’obtenir une charge virale indetectable dans le 3e trimestre, et dès le début du 2e trimestre (14 SA) si il existe des facteurs de risque d’accouchement prématuré (antécédent d’accouchement prématuré grossesse gémellaire, toxicomanie, conisation) ou si la charge virale est élevée.
En l’absence d’indication maternelle au traitement antirétroviral :
Le traitement préventif de TME est systématique
Il inclut :
- traitement de la mère au cours du deuxième trimestre
- traitement per partum IV
- traitement de l’enfant pendant 4semaines
Une triple association antirétrovirale offre la plus grande probabilité de succès de la prévention de TME .
Femme enceinte non suivie non traitée :
- En cas de prise en charge tardive après le huitième mois, une trithérapie est recommandée.
- Une césarienne programmée chez la mère doit être discutée .
- En cas de prise en charge très tardive au moment du travail : une perfusion de zidovudine (AZT, RETROVIR) associée à l’administration de névirapine mono dose est recommandée
Mode d’accouchement :
- La césarienne programmée est recommandée lorsque la charge virale maternelle est positive > 400 copies sous multithérapie en fin de grossesse , et en cas de monothérapie zidovudine (AZT, RETROVIR) .
Infection par le VIH 2 :
- Le taux de transmission materno fœtale est faible même en l’absence de prophylaxie .
- Le VIH 2 est résistant aux NNRTI .
- La zidovudine (AZT, RETROVIR) monothérapie sans césarienne programmée est recommandée en prévention de la transmission materno fœtale
