Les protocoles
du Réseau de Santé Paris-Nord:

Source : rapport YENI 2010

Attention

Cet article concerne uniquement la prise en charge curative des lipoatrophies et des lipohypertrophies, à l'exclusion du risque cardiovasculaire et métabolique associé à ces pathologies

Présentation clinique, diagnostic

Sous traitement antirétroviral les anomalies de la répartition des graisses associent diversement deux symptômes:

• une fonte adipeuse (lipoatrophie), notamment du visage, des fesses et des membres (visualisation anormale des veines)
• une accumulation de tissu adipeux (lipohypertophie) au niveau abdominal (autour des viscères), des seins, du cou et de la nuque (bosse de bison)

La mesure du poids, du tour de taille, du tour de hanches et du tour de poitrine doit donc être systématique avant l'introduction d'un traitement antirétroviral, puis une fois par an.

Médicaments en cause

Deux inhibiteurs non nucélosidiques, la stavudine (ZERIT) et la zidovudine (AZT), et certaines antiprotéases sont significativement associés au risque de lipodystrophie.

La fréquence de ces complications a beaucoup diminué depuis 2003, suite à l'abandon des molécules les plus délétères de ce point de vue.

Propositions thérapeutiques face à une lipodytrophie

lipoatrophie

Modification du traitement antirétroviral

• interruption de la stavudine et de la zidovudine
• remplacement si possible (en fonction du génotypage viral) par des INTI moins toxiques (ténofovir, abacavir, lamivudine, emtricitabine), ou mise en place d'un traitement sans INTI.
• Contrôle de la charge virale dans le mois qui suit les modifications thérapeutiques.

Utilisation de produits de comblement

Différents produits de comblement sont utilisables et certains vont maintenant l'objet d'un remboursement par la sécurité sociale:

• Produits lentement résorbables :
• acide polylactique (NEWFILL): son efficacité est bien démontrée, la durée de l'efficacité est de 1 à 3 ans. Il faut éviter ce traitement en cas d'antécédent de dermabrasion ou de traitement par le ROACCUTANE pour l'cné. Le produit et l'injection sont prise en charge par l'assurance maladie.
• hydroxyapatite de calcium (RADIESSE). Ce produit n'a pas encore d'AMM en France, et doit encore faire l'objet d'évaluations.
• Produits permanents : mise en garde : déconseillés dans une finalité esthétique mais non déconseillés dans une finalité reconstructrice
• gel d'alkylamide (BIOALCAMID): gel non résorbable, qui constitue en fait une véritble endoprothèse injectable, puisque le produit après injection se recouvre d'une membrane synthétique. Le produit peut être utilisé au niveau des fesses. Il est de plus extractible en cas de correction excessive. Le coût est élevé, aucune prise en charge n'est proposée pour l'instant.
• GORE-TEX : implant malaire.

Auto greffe de tissu adipeux

la technique de Coleman consiste à prélever du tissu adipeux dans les zones où il est excédentaire et à le réinjecter dans les zones atrophiées. (joues et tempes surtout). La tolérance est bonne, le résultat dure quelques années. La technique est rembourée après accord de l'assurance maladie.

Traitements médicaux

Une thiazolidinedione, la pioglitazone, pourrait être utile dans le traitement correctif de la lipoatrophie chez les sujets ne recevant plus de stavudine... La pioglitazone peut être proposé en l’absence de contre-indications, chez des patients ayant une lipoatrophie sévère avec un retentissement fonctionnel ou psychologique important, et chez qui l’arrêt des analogues de la thymidine n’a pas entrainé d’amélioration de la lipoatrophie.

Les lignes ci dessus sont issues des recommandations du rapport YENI 2010, mais à l'heure où ce protocole est écrit, il est fortement question du retrait de la pioglitazone eu marché en raison de cancers de la vessie induits par cette molécule. Le réseau de santé Paris Nord estime donc qu'aucune prescription de pioglitazone ne doit être faite, même dans l'indication particulière du traitement de la lipoatrohie du sujet VIH, en l'attente d'informations plus avancées sur le sujet. On rapelle que la rosiglitazone a été retirée du marché en Décembre 2010 en raison d'effets secondaires cardiologiques

Lipohypertrophie

Sa prise en charge est difficile, souvent peu satisfaisante :

• règles hygiénodiététiques et exercice physique régulier
• modification du traitement antirétroviral au profit d'antirétroviraux moins délétères sur le plan métabolique, lorsque la situation virologique le permet
• évaluation et prise en charge des anomalies métaboliques souvent ssociées (hyperlipidémie, insulino-réistance)
• chirurgie plastique: lipoaspiration, qui peut faire l'objet d'un remboursement après entente préalable
• les analogues de l'hormone de croissance (GH) pourraient être utiles, à suivre...
• la metformine n'a pas d'indication